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立克次体病  [ICD-9-CM 083.9 - 083.8]

  • 基础
    • 　　立克次体可引起多种疾病,临床表现为起病突然,持续一至几周发热,头痛,疲乏,虚脱,外周血管炎以及大多病例具有的典型皮疹。

      　　立克次体病包括4组：斑疹伤寒---流行性斑疹伤寒,Brill-Zinsser病,鼠(地方性)斑疹伤寒和恙虫病；斑点热---落基山斑点热,东方蜱传立克次体病和立克次体痘；Q热和战壕热。埃里希体病是由埃里希体属微生物(一种类立克次体)引起的,经蜱传染给人。

      　　立克次体目大多成员为严格细胞内寄生多形性的球杆菌。虽然它们需生长在活细胞内,但它们是真正的细菌,因为它们具有代谢酶,细胞壁,需氧和对抗生素敏感。大多立克次体通过在动物宿主和可感染人类的昆虫媒介(通常为节肢动物)之间的循环存在于自然界。由于许多立克次体的生长只局限于某些地理区域,因此病人的居住地或新近的旅游处等信息常有助于诊断。

      　　某些立克次体在节肢动物吸附处增殖,产生局部损伤(焦痂),再穿过皮肤或粘膜,在小血管内皮细胞中增殖,引起内皮细胞增殖,血管周围渗出和血栓等血管炎。血管内膜炎引起出疹,脑症状和皮肤,组织的坏疽。
  • 诊断
    • 　　实验室检查　取血液或组织进行立氏立克次体血清学试验,分离和鉴定,通过荧光染色从皮肤或其他组织中找到病原体有助于确定诊断,特别是RMSF。血清学诊断需取3份血清标本,即发病第1,第2和第4~6周。PCR通过检测立克次体特异性核酸可进行早期诊断。

      　　补体结合反应　针对不同立克次体抗原,RMSF和斑疹伤寒的血清学反应形态不同。斑点热群和斑疹伤寒群立克次体有两种补结抗原：可溶性部分为群各成员共同抗原；纯化部分为各立克次体特异性抗原。各种斑点热(如RMSF,立克次体痘,钮扣热,北亚蜱传立克次体病,昆士兰蜱斑疹伤寒)可用型特异性洗出的菌体抗原来区别。RMSF和斑疹伤寒初次感染常产生IgM型抗体。补体结合抗体在病程第2和第3周出现,发病后3~5天内使用抗生素治疗者出现较晚。在这种情况下,应在4~6周采取晚期恢复期血清。在Brill-Zinsser病,一种7S型抗体在病后几天就迅速出现。Q热抗原有特异性诊断价值,在急性感染,出现2相抗原抗体；1相抗体表明为慢性感染(如肝炎,心内膜炎)。

      　　其他血清学试验　运用纯化抗原进行的血清学试验不仅可区别特异性感染,而且能帮助确定急性期(IgM)和晚期或复发,如Brill-Zinsser病(IgG)免疫球蛋白的类型。补体结合试验可用于常规诊断；显微镜凝集试验,间接荧光抗体(IFA)和血凝反应可用于鉴定并开始标准化。IFA和补体结合试验有助证实战壕热。小蛛立克次体与其他斑点热群立克次体有共同抗原,但可通过特异性补体结合反应抗体升高加以鉴别。康氏立克次体,西伯利亚立克次体和澳大利亚立克次体与立氏立克次体和小蛛立克次体有共同抗原,但可通过补体结合试验,鼠毒素中和试验和豚鼠体内交叉免疫试验加以区别。

      　　免疫荧光技术已用于从鸡胚组织,豚鼠和蜱中检测立氏立克次体和普氏立克次体。RMSF病人早至病后4天,晚至病后10天可从皮损中检测到立克次体。IFA技术也可从福马林固定组织中检测到立克次体。

      　　分离和鉴定　除了流行病学原因,分离病原体很少进行。如需分离,对斑点热或斑疹伤寒病人,应在抗生素使用前采集血液。通过接种豚鼠,小鼠,鸡胚卵黄囊分离立克次体已逐渐被各种组织培养技术所取代。
      立克次体病的鉴别诊断

      　　在出疹前的头几天,要区别立克次体病和其他急性传染病是困难的。在立克次体病地方性流行区,虱子,跳蚤的侵染或蜱的叮咬等病史有助于诊断。住在林区或其附近的重病人,不管有无与蜱的接触史,只要有原因不明发热,头痛和虚脱,应怀疑患有落基山斑点热(RMSF)。

      　　脑膜炎球菌败血症的皮疹,在亚急性时为粉红色,斑疹,斑丘疹或瘀点；在暴发型时为瘀点融合或瘀斑,这与RMSF或流行性斑疹伤寒相似。脑膜炎球菌出疹在急性期发展迅速,瘀斑触诊感觉柔软；而立克次体疹常在发热第4天出现,几天内逐渐变成瘀斑。

      　　在风疹,出疹从面部开始,然后扩散到躯干和四肢并很快融合；这很易与RMSF相混淆。风疹的疹子常呈散在性。风疹还伴有耳后淋巴结肿大,无全身中毒体征。

      　　鼠型斑疹伤寒,病情比RMSF和流行性斑疹伤寒轻,疹子为非紫色,非融合状态且不广泛；肾和血管并发症不常见。然而要鉴别鼠型斑疹伤寒和RMSF是困难的,要进行特异性血清学诊断。治疗不应等待到鉴别诊断完成以后。

      　　流行性虱传斑疹伤寒引起与RMSF相似的严重的生理和病理异常反应,包括外周循环衰竭,休克,发绀,瘀斑皮肤坏死,指(趾)坏疽,氮血症,肾衰竭,谵妄和昏迷。流行性斑疹伤寒的疹子首先出现在腋窝和躯干,随后扩散到四肢,很少出现于手掌,脚底和面部。

      　　恙虫病,立克次体痘,偶然斑点热会有局部焦痂,流行史常有助鉴别。立克次体痘为水疱疹；蜱传斑疹伤寒常为斑丘疹。在Q热,出疹不常见；在战壕热也少见。在溃疡腺型兔热病(亦有焦痂)及其他型,兔热病没有出疹。莱姆病常产生游走性红斑也应考虑。

      　　立克次体痘病情轻微,常在螨粘附处出现焦痂,随后出现稀疏的绕以红斑的水泡疹。由于水痘也会出现同样的口腔损伤,必须排除。

      　　恙虫病病人所有的临床和病理表现与RMSF和流行性斑疹伤寒相似,但恙虫病流行的地理区域不同,特别在马来亚和泰国北部,且常伴有焦痂和周围淋巴结肿大。
  • 治疗
    • 　　所有立克次体病都需要特异性化疗和支持疗法。在此介绍适于所有感染的处理措施。特殊措施在埃里希体病,立克次体痘,Q热和战壕热处介绍。

      　　当疹子一出现时即开始治疗,症状会迅速缓解。由于RMSF病人不经治疗很可能在血清学诊断确立前变得非常严重甚至死亡,因此一旦拟诊即应开始治疗。36~48小时内可见到明显的临床改善,2~3天热度退去。在恙虫病,反应更迅速。

      　　四环素和氯霉素特别有效,它们是抑制立克次体而非杀死立克次体。适宜的治疗方案包括首次口服四环素25mg/kg或氯霉素50mg/kg,随后将同样剂量分每天3~4次口服。不能服药者可行静脉注射。

      　　在晚期才开始治疗的病人,临床改善很慢,热度会持续较长时间。斑疹伤寒群和斑点热群立克次体病严重患者常有循环衰竭,少尿,无尿,氮血症,贫血,低钠血症,低氯血症,水肿和昏迷。在中轻度病人,这些变化缺如,因而处理较简单。对严重病例晚期就诊者,可连续3天给予大剂量皮质类固醇和特异性抗生素。

      　　严重的RMSF和流行性斑疹伤寒病人在疾病晚期血管通透性显著增加,因此静脉输液应特别小心,避免肺和脑水肿。对弥散性血管内凝血病人不主张使用肝素。

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