• 原发性高血压 — 名称与描述

• ◇别名

• 良性高血压

• 特发性高血压

• 家族性高血压

• 高血压病

• 慢性高血压

• 遗传性高血压

• ◇疾病描述

• 高血压是指持续性血压升高(收缩压>140 mmHg,舒张压>90 mmHg). (JNC 7)

• ◇疾病分型/分期

• 正常血压:收缩压<120 mm Hg,舒张压<80 mm Hg. (JNC 7)

• 前高血压:收缩压120～139 mm Hg,舒张压80～89 mm Hg. (JNC 7)

• 1期高血压:收缩压140-159mm Hg,舒张压90-99 mm Hg. (JNC 7)

• 2期高血压:收缩压>160mm Hg,舒张压>100mm Hg (JNC 7)

• 原发性高血压 — 基础

• ◇疾病分类/性质

• 自主神经/内分泌紊乱

• ◇累及的系统/器官

• 心血管

• ◇病因/病理

• ·病因

• 不明确 -超过90%的高血压无法确定原因

• ◇遗传学特性

• ·遗传模式

• 遗传模式不清

• ·易感者

• 种族倾向性疾病

• ◇流行病学

• ·患病率

• 国际

• 患病率: 10%～15% (成人)

• 全世界约10亿人符合高血压诊断标准.

• 中国

• 患病率:18.8%(18岁以上成人).估计1.6亿符合诊断标准 (中国高血压防治指南2005)

• 原发性高血压 — 危险因素

• ◇个人史

• ·性别/年龄

• 优势年龄

• 30～40岁

• 男性,中年后

• ·种族

• 美国黑人

• ·生活方式/嗜好

• 应激/紧张

• 钠摄取过多

• 缺乏体力活动/久坐生活方式

• 吸烟者

• 过多酒精

• ·特殊状态/处境

• 肥胖患者

• ·特殊风险人群

• 糖尿病患者

• 高脂血症患者

• 高血压患者

• ◇家族史

• 阳性家族史

• 高血压家族史

• 原发性高血压 — 临床表现

• ◇症状

• 通常/可能无症状 -除非是极端情况或有并发症

• 头痛

• 早晨头痛

• 枕部头痛

• ◇体征

• 体格检查可能正常 -除血压增高外

• 心律失常体征: 不规则脉

• 舒张压升高

• 收缩压高，舒张压正常

• 短暂性不稳定性高血压

• 心尖抬举

• 主动脉瓣区第二音增强

• 第四心音

• 心脏杂音

• 肢体血管痉挛体征

• 原发性高血压 — 辅助检查

• ◇实验室检验

• ·尿液与肾功能检查

• 尿：蛋白阳性/增高 -肾硬化

• 尿：β葡萄糖醛酸酶升高

• ·临床化学检验

• 激素测定

• 血浆肾素升高

• 血浆肾素活性降低

• 电解质/酸碱平衡测定

• 血清尿酸升高

• ◇影像检查

• ·超声

• 心脏超声：左室肥厚

• ·X线/X线造影

• X线胸片：左室增大/肥厚

• ◇心电图

• 心电图：左心室肥大

• 心电图：左心室劳损型

• ◇操作性检查/激发试验/功能试验

• 眼底检查: 视网膜动脉狭窄,动静脉压迫 -迟发性并发症

• 眼底检查: 视网膜出血 -迟发性并发症

• 眼底检查: 视乳头水肿 -迟发性并发症

• 眼底检查: 视网膜渗出 -迟发性并发症

• 原发性高血压 — 鉴别诊断

• 继发性高血压

• 原发性高血压 — 疾病关系

• ◇并发症

• 高血压危象

• 收缩性高血压综合征

• 左心室肥厚

• 充血性心力衰竭

• 高血压性心脏病

• 脑出血

• 脑内血肿

• 良性微动脉性肾硬化

• 慢性肾衰竭

• 恶性肾硬变

• 急性高血压性视网膜病

• 高尿酸血症

• 先兆子痫

• 原发性高血压 — 诊断措施/步骤

• ◇筛查性措施

• 血清钙测量

• 血压测量:收缩压(高压)

• 血压测量:舒张压(低压)

• 尿检验

• 腰围测量

• 体重指数/BMI

• ◇鉴别性措施

• 总胆固醇测量 -共存病筛查

• 低密度脂蛋白胆固醇测量 -共存病筛查

• 血儿茶酚胺测量 -怀疑嗜铬细胞瘤

• 腹部磁共振成象 -怀疑肾动脉狭窄

• 甘油三酯测量 -共存病筛查

• 高密度脂蛋白胆固醇测量 -共存病筛查

• 血清肌酐测量 -排除肾病/评估靶器官损害和心血管病风险

• 尿：甲氧基肾上腺素 -怀疑嗜铬细胞瘤

• 血钾测量 -低钾提示原发性醛固酮增多症或使用利尿剂.

• 尿素氮测量 -排除肾病

• 尿酸测量 -共存病筛查

• 空腹血糖测量(静脉血) -共存病筛查

• 肾动脉造影 -怀疑肾血管性原因

• 肾素测量

• 尿：香草基杏仁酸测量 -怀疑嗜铬细胞瘤

• 血管造影 -怀疑血管性原因(包括数字减影)

• 主动脉造影 -怀疑血管性原因

• 静脉肾盂造影 -怀疑肾血管性原因

• 同位素肾扫描/肾图 -怀疑肾血管性原因

• 肾活检 -怀疑器质性肾病

• 尿：β葡萄糖醛酸酶测量 -共存病筛查

• ◇严重性评估

• X线检查:常规胸片 -评估靶器官损害和心血管病风险

• 心电图 -评估靶器官损害和心血管病风险

• 心脏超声检查 -评估靶器官损害和心血管病风险

• 眼底检查/眼底镜 -评估靶器官损害和心血管病风险

• 原发性高血压 — 治疗

• ◇治疗目标/原则

• 收缩压应< 140 mm Hg (< 21.3kPa),舒张压< 90mm Hg (< 12 kPa) -根据风险因素确定个性化控制目标

• 前高血压 (120～129/80～89)无并发症者推荐改善生活方式预防进展和持续性高血压.

• 前高血压伴糖尿病或慢性肾病者应积极药物治疗.维持血压<130/80 mm Hg.

• 多数2期高血压(>160/>100)需要联合用药.利尿药与其他药联合是首选.除非有强制性指征

• ◇一般治疗及护理

• ·一般措施

• 降血压药

• ·辅助治疗

• 生物反馈治疗

• ·生活护理

• 饮食

• 低盐饮食

• 维生素C (可能有益,缺乏证据)

• ω3脂肪酸 (可能有益,缺乏证据)

• 辅酶Q10 (可能有益,缺乏证据)

• 镁 (可能有益,缺乏证据)

• 富钙饮食 -实际作用不肯定

• 限制酒精 -男性≤<2 杯/天,女性<1 杯/天;

• 富钾饮食 (>3500 mg/天).

• 低胆固醇饮食

• 减少饱和脂肪摄入

• 富青菜水果饮食

• 活动

• 有氧运动 (至少30分/天,多数天)

• 放松性运动

• 改进生活方式

• 戒烟

• 减体重 肥胖者减体重可降低血压

• ◇药物治疗

• ·药物选择/原则

• 1期高血压(140-159/90-99)应开始药物治疗. 首选利尿药.除非有强制性的其他药物指征

• ·一线药物

• 利尿性降压类药物 --便宜.用于水肿, 心衰,伴慢性肾病, 中风再发预防,心梗后,高心血管风险,老年病人减少髋骨折. 缺点: 代谢性副作用: 心律不齐, 性功能障碍, 可能影响血脂和血糖

• 氢氯噻嗪 ：6.25-50mg，1/日

• 氨苯蝶啶氢氯噻嗪

• 吲达帕胺 ：1.25-5mg，1/日

• β受体阻滞剂 --用于有缺血性心脏病或心梗后及机能亢进性年青病人,(休息时心动过速,宽脉压, 心动有力) 和稳定的 (II-III级)心衰病人,高心血管风险.缺点:疲劳,抑郁,阳痿,支气管痉挛,低血糖,周围血管病.可能影响血脂,掩盖糖尿病的低血糖

• 阿替洛尔 ：25-100mg，1/日

• 普萘洛尔 ：20-120mg， 2/日

• 倍他洛尔 ：5-40mg，1/日

• 吲哚洛尔 ：5-30mg，2/日

• 比索洛尔 ：2.5-20mg，1/日

• 醋丁洛尔 ：400-800mg，1/日

• 美托洛尔 ：50-200mg，1/日

• 纳多洛尔 ：40-320mg，1/日

• 噻吗洛尔 ：5-20mg，2/日

• 肾素－血管紧张素系统抑制类药物

• 血管紧张素转换酶抑制剂 --良好耐受.用于心衰,心梗后,高心血管风险,伴糖尿病,伴慢性肾病;中风再发预防; 预防糖尿病肾病; 左心室肥大有效 缺点: 咳嗽(5% - 20%); 糖尿病人肾功能不全者可出现高钾血症 ; 低血压 (容量依赖性病人).

• 卡托普利 ：25-450mg，2/日

• 依那普利 ：2.5-40mg，1/日

• 贝那普利 ：10-40mg，1/日

• 福辛普利 ：10-80mg，1/日

• 喹那普利 ：10-80mg，1/日

• 赖诺普利 ：5-40mg，1/日

• 雷米普利 ：2.5-20mg，1/日

• 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 --良好耐受.用于不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂(咳嗽)及 心衰,糖尿病病人,伴慢性肾病; 每日一次. 缺点: 昂贵; 低血压 (容量依赖病人); 妊娠禁忌

• 厄贝沙坦 ：75-300mg，1/日

• 氯沙坦 ：25-100mg，分1-2次服

• 缬沙坦 ：80-320mg，1/日

• 坎地沙坦 ：4-32mg，1/日

• 替米沙坦 ：40-80mg，2/日

• 钙通道阻滞类药物 --用于缺血性心脏,支气管痉挛,肾病,周围血管病,代谢性疾病,盐敏感的高血压病人,高心血管风险. 缺点:地尔硫卓,维拉帕米不能用于心衰者,硝苯地平,氨氯地平引起足部水肿,维拉帕米加重老年病人便秘

• 硝苯地平 ：缓释剂, 30-120mg/日

• 地尔硫卓 ：180-360mg，1/日

• 维拉帕米 ：缓释剂, 120-480mg，2/日

• 氨氯地平 ：2.5-10mg，1/日

• 非洛地平 ：5-20mg，1/日

• 尼卡地平 ：20-40mg，3/日

• ·二线药物

• 呋塞米 ：20-320mg，1/日

• 利尿类药物

• 氯噻酮 ：12.5-50mg，1/日

• 螺内酯 ：25-100mg，1/日

• 氨苯蝶啶 ：50-150mg，1/日

• 阿米洛利 ：5-10mg，1/日

• 布美他尼 ：0.5-2mg，1/日;

• 依他尼酸 ：25-100mg，1/日

• 突触后α1抑制类降压药 --优点:对血脂或胰岛素敏感性无不良影响; 对良性前列腺肥大有益. 缺点: 体位性低血压, 镇静; 初始以卧位低剂量可避免发生晕厥

• 多沙唑嗪 ：1-16mg，1/日

• 特拉唑嗪 ：1-20mg，1/日

• 胍那决尔 ：2.5-37.5mg 2/日

• 哌唑嗪 ：1-10mg，2/日

• 神经节阻滞剂类降压药

• 可乐定 ：0.1-1.2mg，2/日；或每周贴片0.1-0.3mg/日

• 胍法辛 ：1-3mg 1/日

• 胍乙啶 ：10-50mg　1/日

• 血管扩张类药物

• 肼屈嗪 ：25-150mg，2/日

• 米诺地尔 ：因副作用多,很少用

• 中枢性降压类药物

• 甲基多巴 ：250-2000mg，2/日

• 肾素抑制药 --最新型抗高血压药物; 如阿利吉仑.优点: 良好耐受; 每日服一次; 可单独使用也可联合其他药物应用 缺点: 妊娠禁忌;肾功能损害禁忌; 昂贵.

• 拉贝洛尔 ：100-900mg 2/日

• 胍那苄 ：4-32mg，2/日

• 利血平 ：0.1-0.25mg 1/日

• ◇特殊病人注意事项

• ·儿童特别特别考虑

• 高血压 -可能是继发性

• 血压测量 -儿童查体时也要测量血压

• ·老年别特别考虑

• 收缩性高血压综合征 老年多见.特别注意药物副作用

• ◇循证医学

• ·循证证据

• 60岁以上病人,治疗收缩性高血压 (>160 mm Hg)可减少总死亡率和心血管事件 Staessen JA, et al: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355:865-872.

• 健康老人(60-80岁),用利尿药和β阻滞剂治疗高血压有益 Mulrow C, et al: Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev 1998; 2:

• 氯沙坦和阿替洛尔在降压和左室肥大治疗方面效果相同.氯沙坦治疗4年后心脏血管事件有意义地减少 Dahlof B, et al: The LIFE Study Group. ... Lancet 2002; 359:995-1003.Reviewed in: Clin Evid 12:159-192, 2004.

• 短效和中效二氢吡啶钙拮抗药可能增加心血管发病率和死亡率 Cutler JA: Calcium channel blockers for hypertension—uncertainty continues. N Engl J Med 1998; 338:679-681.Reviewed in: Clin Evid 12:159-192, 2004.

• ◇其他治疗相关

• ·预后

• 预后良好

• 通常预后好 -如果恰当治疗

• ·预防

• 改善生活方式能有效降低血压

• ·病人监测/随访

• 血清肌酐测量 至少每年一次

• 血钾测量 至少每年一次

• 尿检验 至少每年一次

• 眼科检查 /随访应包括

• 每3- 6个月复诊一次 -至少6个月一次.评估药物顺应性,有效性,副作用及生活质量(包括性功能)

• ·病人教育

• 改善生活方式能有效降低血压

• 减体重饮食,在降低体重同时可降低血压,并减少降压药物用量.

• ·转诊处置

• 门诊医疗

• ·特别注意

• 生理盐水(0.9% NaCl) 含钠154 mmol/L.一升液体中含钠是推荐标准的1.5倍

• 前高血压病人, 血压每升高20/10 mmHg, 心血管事件风险增加一倍.

• 多数病人需要两种以上药物控制血压

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• 原发性高血压的病因、症状、诊断、治疗方法
• 原发性高血压 — 扩展阅读